「エレキッズ「入会申込」」応募フォーム
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ご希望の登録内容（必須）
「エレキッズ」は、愛知県・岐阜県・三重県・長野県・静岡県（富士川以西）にお住まいの小学校3年生から6年生のお子さまに限らせていただきます。 対象とならない場合は、お申込みいただいてもご登録できませんので、ご了承ください。
お子さまのお名前（漢字）（必須）＜全角で入力＞
記入例：中電 太郎
お子さまのお名前（フリガナ）（必須）＜全角カタカナで入力＞
記入例：チュウデン タロウ
郵便番号（必須）＜半角数字で入力＞ 会報誌等の送付先となります
記入例：4618680（ハイフンなし）
住所（必須）＜全角で入力＞ 会報誌等の送付先となります
性別（必須）
生年月日（必須）＜半角数字で入力＞
記入例：2006/4/2
学年（お申込み時点）（必須）＜半角数字で入力＞
※小学校3年生から6年生までが対象
保護者のお名前（漢字）（必須）＜全角で入力＞
記入例：中電 花子
保護者のお名前（フリガナ）（必須）＜全角カタカナで入力＞
記入例：チュウデン ハナコ
電話番号（必須）＜半角数字で入力＞
記入例：0529518211（市外局番から、ハイフンなし、携帯電話も可）
メールアドレス（必須）＜半角英数字で入力＞
記入例：chuden.tarou@chuden.co.jp
エレキッズを何から知りましたか？（必須）
一番印象に残ったものをひとつ
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