■必要事項を入力のうえ、お申込ください。
■お申込にあたっての同意事項
 小学校で配布された「カテエネコ勉強カフェ」のチラシ内容についてご承諾いただきます。
 ご記入いただいた情報は緊急時の連絡およびケガ補償のため、利用いたします。
 お客さまの承諾なく他の目的では利用いたしません。
 保険を適用する場合のみ保険会社へ提出いたします。
 

参加イベント名【必須】

参加者数【必須】
 名
【注】同一保護者さまにおける参加人数
1人目:参加者のお名前(全角)【必須】
(記入例)中電 太郎
 名
1人目:参加者のお名前フリガナ(全角カナ)【必須】
(記入例)チュウデン タロウ
 名
1人目:生年月日(西暦)【必須】
(記入例)2011/01/01
2人目:参加者のお名前(全角)【必須】
(記入例)中電 太郎
 名
2人目:参加者のお名前フリガナ(全角カナ)【必須】
(記入例)チュウデン タロウ
 名
2人目:生年月日(西暦)【必須】
(記入例)2011/01/01
3人目:参加者のお名前(全角)【必須】
(記入例)中電 太郎
 名
3人目:参加者のお名前フリガナ(全角カナ)【必須】
(記入例)チュウデン タロウ
 名
3人目:生年月日(西暦)【必須】
(記入例)2011/01/01
4人目:参加者のお名前(全角)【必須】
(記入例)中電 太郎
 名
4人目:参加者のお名前フリガナ(全角カナ)【必須】
(記入例)チュウデン タロウ
 名
4人目:生年月日(西暦)【必須】
(記入例)2011/01/01
保護者のお名前(全角)【必須】
(記入例)中電 太郎
姓  名 
保護者のお名前フリガナ(全角カナ)【必須】
(記入例)チュウデン タロウ
姓 名 
保護者の電話番号(半角数字)【必須】
(記入例)08012341234(ハイフンなし)
郵便番号(半角数字)【必須】
  
住所(全角)【必須】
都道府県まで
市区町村まで
(記入例)名古屋市東区
番地まで
(記入例)東桜一丁目
アパート・マンション名・号室
(アパート・マンションにお住まいの方は必ずご入力ください)
メールアドレス【必須】
(記入例)katene@katene.co.jp


(確認のため再入力)
■当選連絡はこちらのメールアドレスに送信します。迷惑メール設定を行われている方は、事前にドメイン:「@chuden.jp」、「@chuden.co.jp」、「@cep.jp」の受信設定を許可に変更してください。