「親子バス見学会」B7-B12コース(応募締切り8月7日)応募フォーム


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会員番号<半角英数字、8桁で入力>

入会手続き後まもない方で会員証が届いていない場合は、空欄のままで結構です。

お子さまのお名前(漢字)(必須)<全角で入力>

記入例:中電 太郎

  •  名
お子さまのお名前(フリガナ)(必須)<全角カタカナで入力>

記入例:チュウデン タロウ

  •  名
お子さまの学年(必須)
お子さまの性別(必須)

お子さまの生年月日(必須)<半角英数字で入力>

記入例:2007/4/2

会員番号(2人目)<半角英数字、8桁で入力>

入会手続き後まもない方で会員証が届いていない場合は、空欄のままで結構です。

お子さまのお名前(漢字)(2人目)<全角で入力>

記入例:中電 太郎

  •  名
お子さまのお名前(フリガナ)(2人目)<全角カタカナで入力>

記入例:チュウデン タロウ

  •  名
お子さまの学年(2人目)
お子さまの性別(2人目)

お子さまの生年月日(2人目)<半角英数字で入力>

記入例:2007/4/2

同伴保護者のお名前(漢字)(必須)<全角で入力>

記入例:中電 花子

  •  名
同伴保護者のお名前(フリガナ)(必須)<全角カタカナで入力>

記入例:チュウデン ハナコ

  •  名
同伴保護者の性別(必須)

同伴保護者の年齢(必須)<半角数字で入力>
同伴保護者の生年月日(必須)<半角英数字で入力>

記入例:1976/4/2

郵便番号(必須)<半角数字で入力>

記入例:4618680(ハイフンなし)

住所(必須)<全角で入力>
  • 都道府県まで(必須)
  • 市区町村名まで(必須)記入例:名古屋市東区
  • 番地まで(必須)記入例:東新町1
  • アパート名・マンション名・号室記入例:中電アパート101号室
携帯電話番号(必須)<半角数字で入力>

記入例:09012345678(ハイフンなし)

電話番号[自宅]<半角数字で入力>

記入例:0529518211(市外局番から、ハイフンなし)

メールアドレス(必須)<半角英数字で入力>

記入例:chuden.tarou@chuden.co.jp

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